Фамилия

Имя

Отчество

Класс

Дата рождения

Пол (подчеркнуть)

Мужской,            женский

Гражданство (подчеркнуть)

Российское,                стран СНГ,                иное

Почтовый индекс (по месту проживания)

Регион проживания (подчеркнуть)

Санкт-Петербург                     Ленинградская обд.

Район проживания в Санкт-Петербурге

Улица

Дом

Квартира

Вид регистрации в Санкт-Петербурге или Лен. обл. (подчеркнуть)

Постоянная,     временная,  отсутствует

Адрес постоянной регистрации

Адрес временной регистрации

Дата окончания временной регистрации

Свидетельство о рождении

(серия, номер, кем и когда выдано)

Место рождения

Серия  и номер паспорта ребенка (дети с 14 лет)

Кем и когда выдан паспорт

Домашний телефон

Рабочий телефон родителей

Сотовый телефон родителей

Особый статус (подчеркнуть)

Беженец,          вынужденный переселенец,       нет статуса

Родной язык