Анкета учащегося ГБОУ СОШ №570(для региональной базы данных)
(просьба заполнять ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Класс |
|
|
Дата рождения |
|
|
Пол (подчеркнуть) |
Мужской, женский |
|
Гражданство (подчеркнуть) |
Российское, стран СНГ, иное |
|
Почтовый индекс (по месту проживания) |
|
|
Регион проживания (подчеркнуть) |
Санкт-Петербург Ленинградская обд. |
|
Район проживания в Санкт-Петербурге |
|
|
Улица |
|
|
Дом |
|
|
Квартира |
|
|
Вид регистрации в Санкт-Петербурге или Лен. обл. (подчеркнуть) |
Постоянная, временная, отсутствует |
|
Адрес постоянной регистрации |
|
|
Адрес временной регистрации |
|
|
Дата окончания временной регистрации |
|
|
Свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдано) |
|
|
Место рождения |
|
|
Серия и номер паспорта ребенка (дети с 14 лет) |
|
|
Кем и когда выдан паспорт |
|
|
Домашний телефон |
|
|
Рабочий телефон родителей |
|
|
Сотовый телефон родителей |
|
|
Особый статус (подчеркнуть) |
Беженец, вынужденный переселенец, нет статуса |
|
Родной язык |
|
За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.
_______________________/______________________________/ «_____»__________200____г.
Подпись Ф.И.О.
